Form Pendaftaran - PSB WITAMA 2027/2028

Bagian 1 dari 4

Data Calon Santri

Nama Lengkap * Tulis nama lengkap sesuai akta/KK

Nama Panggilan *

NIK Anak * Nomor Induk Kependudukan (16 digit) sesuai KK

Memeriksa NIK...

NIK tersedia, bisa lanjut

NIK Sudah Terdaftar Tahun Ini

No Pendaftaran: -

Nama: -

Kalau ini bukan Anda, hubungi panitia PSB.

Cek Status Pendaftaran Hubungi Panitia

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

NISN * Nomor Induk Siswa Nasional (10 digit)

Asal Sekolah *

Hafalan Al-Qur'an * Berapa juz yang sudah dihafal saat ini

Jenjang yang Dituju *

SMP SMA

Adakah Saudara/Sibling di WITAMA? *

Tidak Ya

Pilih "Ya" kalau ada saudara kandung yang sudah/sedang mondok di WITAMA

Nama Saudara di WITAMA * Tulis nama lengkap saudara yang sudah/sedang mondok di WITAMA

Bagian 2 dari 4

Data Orang Tua

Nama Ayah *

Pekerjaan Ayah *

Nama Ibu *

Pekerjaan Ibu *

Alamat Sesuai KK *

Alamat Domisili Sekarang *

No. WhatsApp Aktif * Nomor WhatsApp orang tua/wali (10-15 digit)

Email Aktif * Nomor pendaftaran akan dikirim ke email ini

Bagian 3 dari 4

Kesehatan & Kesediaan

Riwayat Penyakit Tertentu Isi jika ada (contoh: asma, alergi, dll). Kosongkan jika tidak ada.

Apakah calon santriwati Anak Berkebutuhan Khusus? *

Tidak Ya

Bersedia memenuhi semua biaya pendidikan ananda selama di WITAMA? *

Ya, bersedia Tidak

Bersedia mengikuti & mematuhi peraturan yang ada di WITAMA? *

Ya, bersedia Tidak

Bagian 4 dari 4

Upload Berkas

Format: JPG, PNG, PDF • Maks: 1 MB per file

Kartu Keluarga (KK) *

Klik untuk pilih file

atau ambil foto dari kamera

Scan/foto KK yang jelas dan mudah dibaca

Akta Kelahiran *

Klik untuk pilih file

atau ambil foto dari kamera

KTP Ayah *

Klik untuk pilih file

atau ambil foto dari kamera

KTP Ibu *

Klik untuk pilih file

atau ambil foto dari kamera

Saya menyatakan bahwa data yang saya isi adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Apabila terbukti tidak benar, saya bersedia menerima konsekuensinya.

Data Anda aman & hanya digunakan untuk proses PSB WITAMA